活動中心租借申請表

臺南市各級學校校園場地使用管理辦法申請書  附件

使用場地名稱						用途
參加對象			參加人數					是否使用 停車場		是□ 否□
使用日期	自       年      月     日 至       年      月      日
使用時間	□日間：     時至    時         □晚間：十八時至     時 □長期借用：使用時間由學校與借用者約定。
辦理單位	□    本局主辦或上級交辦 □    其他政府單位 □    個人或團體				檢附文件			□    活動計畫或有關資料 □    公文影本 □    申請人身分證影本
收費項目與金額 （新臺幣）	□ 依本辦法第四條規定免收相關費用。
	一.保證金：□二千元 □三千元 □五千元  □減收保證金為      元
	二.場地使用費：            元  (計算式：                    ) □減收為           元(計算式：                  )
	三.場地清潔費：            元(計算式：                     ) □減收為           元(計算式：                  )
	四.使用冷氣費：            元(計算式：                     ) □減收為         元(計算式：              ) □ 無使用冷氣
茲申請使用貴校設施如上表，並願遵守「臺南市各級學校校園場地使用管理辦法」之規定。如有違反，除願停止使用外，並願負法律責任。   申請（單位）人：　     　   　 蓋章          身分證字號：                   電話：                地址：                  中　　華　　民　　國　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　日
事務組長		出納組長		總務主任			會計主任		校   長