臺南市各級學校校園場地使用管理辦法申請書 附件
使用場地名稱
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用途
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參加對象
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參加人數
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是否使用
停車場
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是□ 否□
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使用日期
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自 年 月 日 至 年 月 日
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使用時間
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□日間： 時至 時 □晚間：十八時至 時
□長期借用：使用時間由學校與借用者約定。
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辦理單位
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□ 本局主辦或上級交辦
□ 其他政府單位
□ 個人或團體
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檢附文件
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□ 活動計畫或有關資料
□ 公文影本
□ 申請人身分證影本
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收費項目與金額
（新臺幣）
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□ 依本辦法第四條規定免收相關費用。
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一.保證金：□二千元 □三千元 □五千元 □減收保證金為 元
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二.場地使用費： 元 (計算式： )
□減收為 元(計算式： )
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三.場地清潔費： 元(計算式： )
□減收為 元(計算式： )
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四.使用冷氣費： 元(計算式： )
□減收為 元(計算式： ) □ 無使用冷氣
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茲申請使用貴校設施如上表，並願遵守「臺南市各級學校校園場地使用管理辦法」之規定。如有違反，除願停止使用外，並願負法律責任。
申請（單位）人： 蓋章
身分證字號： 電話：
地址：
中 華 民 國 年 月 日
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事務組長
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出納組長
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總務主任
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會計主任
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校 長
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